La gestione terapeutica della M. di Parkinson e delle Sindromi Parkinsoniane contempla principalmente l’approccio farmacologico con farmaci dopaminergici e non dopaminergici, e, in alcuni casi selezionati, un approccio chirurgico (Es.: Deep Brain Stimulation).
Nonostante questi efficaci approcci, alcuni sintomi possono persistere, o comparire, nei pazienti parkinsoniani. Alcuni di questi sintomi potrebbero trarre vantaggio dal trattamento con tossina botulinica (BoNT).
La lista dei sintomi parkinsoniani che potrebbero trarre giovamento dalla BoNT è lunga e comprende disturbi motori quali il freezing della marcia, la distonia, l’aprassia dell’apertura degli occhi, le discinesie indotte da Levodopa, il tremore degli arti e mandibolare, la camptocormia Anche disturbi non motori quale la scialorrea, l’iperattività vescicale, la costipazione ed il dolore possono trarre giovamento dall’utilizzo di BoNT.
Purtroppo sono disponibili pochi studi di elevata qualità in questo tipo di approccio terapeutico nei pazienti parkinsoniani, per cui molti di questi trattamenti sono al momento considerati ancora sperimentali. Nell’ambito dei disturbi motori il trattamento con BoNT ha mostrato i migliori risultati nelle forme discinetiche sia indotte da Levodopa che spontanee.
Si stima che per ogni anno di esposizione alla levodopa il 10% dei pazienti sviluppi delle discinesie. La maggior parte delle discinesie compare nei periodi di on, in questo caso le discinesie appaiono mobili e variabili con caratteristiche coreo-distoniche. Raramente presentano invece caratteristiche stereotipate e prevedibili. Le discinesie della fase off, più rare, presentano caratteristiche più puramente distoniche e stereotipate e quindi più prevedibili.
Il trattamento delle discinesie è prevalentemente farmacologico, attraverso la correzione dei dosaggi terapeutici di dopaminergici, l’introduzione di amantadina ed in pazienti selezionati l’approccio chirurgico. Quando l’approccio classico non fornisce risultati soddisfacenti è possibile trattare questi pazienti con iniezioni focali di BoNT. Le forme di distonia stereotipata e prevedibile sono quelle che maggiormente traggono vantaggio da questo tipo di trattamento.
In presenza invece di distonia focale spontanea associata a Sindromi Parkinsoniane, il trattamento con tossina botulinica rappresenta talora una scelta di prima linea. Ad esempio nell’aprassia dell’apertura degli occhi, presente talora nella Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP), il trattamento con BoNT della porzione pretarsale del muscolo orbicolare dell’occhio rappresenta il trattamento di scelta. Anche altre forme di distonia associate a sindromi parkinsoniane, quali la PSP e l’Atrofia Multisistemica, giovano del trattamento con BoNT. Tra queste si riconoscono distonie oro mandibolari, cervicali e degli arti.
Molto più controversi sono i risultati ottenuti con il trattamento con BoNT in altri sintomi motori della Malattia di Parkinson e delle Sindromi Parkinsoniane. Alcuni studi evidenzierebbero una buona risposta del tremore dell’arto superiore al trattamento con BoNT ma al caro prezzo della comparsa di una eccessiva debolezza dell’arto trattato. La camptocormia, ovvero la tendenza a flettere in avanti il tronco e la Sindrome di Pisa, ovvero la tendenza alla deviazione laterale del tronco, che compaiono talora anche in associazione, possono non rispondere adeguatamente alla correzione delle terapie orali. In tal caso possono essere affrontate con inoculi di BoNT. In questo ambito, fino a pochi
anni or sono, i successi terapeutici erano scarsi od irrilevanti, e solo ultimamente si inizia a comprendere alcuni meccanismi fisiopatogenetici ed alcune manifestazioni fenomenologiche, attraverso l’utilizzo combinato di imaging muscolare e di indagine elettromiografia, che permettono una miglior selezione dei pazienti candidati al trattamento e dei muscoli da infiltrare.
Nell’ambito dei disturbi non motori la BoNT risulta efficace nel trattamento della scialorrea, ovvero l’incapacità di controllare le secrezioni orali di saliva. Questo disturbo, spesso associato a problemi di deglutizione, è relativamente frequente nella Malattia di Parkinson, coinvolgendo, secondo diversi studi, dal 31% all’86% dei pazienti.
Il trattamento avviene mediante iniezione diretta della tossina botulinica nelle ghiandole salivari (parotidi e sottomandibolari), meglio con guida ecografica. La scelta del tipo di tossina, dei dosaggi e della prevalenza di trattamento in una o l’altra delle ghiandole salivari è tuttavia ancora un problema aperto.
L’urgenza minzionale e l’incontinenza urinaria sono problemi che compaiono in circa il 35% dei pazienti con Malattia di Parkinson. Questi disturbi causano una disabilità significativa e possono creare situazioni di imbarazzo nella vita sociale che causano ritiro sociale. La terapia farmacologica di questo tipo di disturbo nella Malattia di Parkinson ha spesso scarsa efficacia. In tal caso un tentativo terapeutico di infiltrazione del muscolo detrusore della vescica con BoNT può essere indicato. Un Comitato ad-hoc della Movement Disorder Society ha definito il trattamento intravescicale con BoNT potenzialmente utile per la gestione dei disturbi urinari in pazienti con Malattia di Parkinson.
Anche il dolore è un sintomo non motorio spesso misconosciuto nella Malattia di Parkinson. Il dolore viene riportato come sintomo della malattia in circa il 40% dei soggetti. I meccanismi che generano questo sintomo non sono del tutto chiari e probabilmente hanno origine multifattoriale sia neurologica che osteoarticolare. La scoperta che la BoNT possa inibire il rilascio di neurotrasmettitori e di sostanze infiammatorie che mediano la trasmissione del dolore attraverso le fibre nervose sensitive periferiche ha determinato l’introduzione di questo trattamento nella terapia del dolore di questi pazienti. Un recente studio dimostrerebbe che il trattamento con tossina botulinica del dolore nei pazienti con Malattia di Parkinson possa alleviare il sintomo nell’81% dei soggetti trattati, indipendentemente dal tipo di dolore, dalla tipologia di Sindrome Parkinsoniana e addirittura dal dosaggio di BoNT inoculato. Questo dato, che appare per molti versi controverso, richiede ovviamente una verifica sperimentale ulteriore.
In conclusione la terapia con tossina botulinica nei pazienti con Malattia di Parkinson o Sindromi Parkinsoniane può avere un ruolo nella gestione dei sintomi motori e non motori. Se la tossina botulinica riconosce sicuramente un suo ruolo nel trattamento della scialorrea, essa appare promettente nella gestione di altri sintomi quale le discinesie, i disturbi urinari e il dolore. Più controverso resta l’utilizzo della tossina botulinica in molti sintomi motori, quale il tremore ed i disturbi assili. Per questo motivo è necessario effettuare ulteriori studi che permettano di ottenere risultati più certi e forniscano indicazioni per effettuare una più accurata selezione dei pazienti da trattare.
A cura di
Dott. Osio Maurizio
Responsabile Unità semplice NEUROFISIOPATOLOGIA
Ospedale “LUIGI SACCO”, Milano
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